*仅供医学专科东谈主士阅读参考
本期“PCI 巡讲”将理解ULTIMATE-DAPT议论的独到想象想路，分析国外前沿内容，显着抗栓新主义。
“医心有谈”内科临床诊疗想维接济边幅“PCI巡讲”于2024年5月24日（周五）19:00-20:30在线直播，本期特邀南京市第一病院叶飞解释、南京市第一病院高晓飞解释、徐州市中心病院路雯解释、安徽医科大学第二附庸病院盛建龙解释、溧阳市中医病院史海波解释长远解读好意思国腹黑病学会（ACC）2024的热门议题和《2023 欧洲腹黑病学会（ESC）急性冠脉轮廓征（ACS）指南》[1]，并探讨双联抗血小板（DAPT）的最好执续时分和更优的后续单药抗血小板（SAPT）有筹画。本文将梳理重心，以飨读者。
图 《医心有谈-心血管内科临床诊疗想维接济边幅-PCI巡讲》线上直播
ACC 2024单抗与血脂经管的探索
在叶飞解释的主执下，高晓飞解释对ACC 2024磋磨血栓和动脉粥样硬化的热门内容进行了共享。高晓飞解释最初暗意，抗栓诊疗ACS患者是一个须生常谭的问题。2023年公布的ESC ACS指南[1]已明确建议将包括阿司匹林和新式P2Y12受体扼制剂[替格瑞洛或普拉格雷（普拉格雷未在中国获批）]在内的DAPT 12月行动ACS患者的首选诊疗计谋（I类推选），仅不可耐受替格瑞洛时，才谈判氯吡格雷。
但临床在连接想考如何更好地均衡抗栓的出血和缺血风险，Global Leaders、TWILIGHT、TICO以及T-PASS等系列单抗探索议论[2-5]一直受到临床眷注，并对模范DAPT 12个月有筹画酿成了一定冲击，不错说降阶双抗疗程的理念其实仍是长远东谈主心了。但此前系列议论或多或少存在非双盲或无抚慰剂临床磨练的局限性。
为进一步探索ACS患者PCI术后1个月启动单一使用替格瑞洛这一新式P2Y12受体扼制剂抗血小板诊疗的灵验性和安全性，中国南京市第一病院陈绍良解释和高晓飞解释与团队共同开展了ULTIMATE-DAPT议论[6-7]，该议论行动IVUS-ACS & ULTIMATE-DAPT议论的第二次速即化，与第一次速即化IVUS-ACS议论[8-9]的限制一同在ACC 2024上公布，并同期在泰斗杂志Lancet上发表。
高晓飞解释指出ULTIMATE-DAPT议论由来自中国、巴基斯坦、英国及意大利等4个国度的58个大型着名腹黑中心参与。将PCI术后采纳1个月DAPT诊疗且30天内无MACCE或大出血[≥出血学术议论集合会（BARC）3b]的ACS患者进行速即分组，区别采纳替格瑞洛+阿司匹林或替格瑞洛+匹配抚慰剂诊疗，并进活动期12个月的随访。主要优效性绝顶是临床相关出血，界说为BARC 2、3或5型出血，主要非劣效性绝顶是主要不良心脑血做事件（MACCE）。次要绝顶包括大出血（BARC 3级或5级）、严重出血TIMI分级、GUSTO分级、ISTH分级、MACCE身分、支架血栓形成和净不良临床事件（NACE）。
图 ULTIMATE-DAPT议论想象与目的
其限制发现，在PCI后一个月内，与连接使用替格瑞洛和阿司匹林的DAPT比较，单独使用替格瑞洛的患者出血风险权贵责怪，同期莫得加多心脑血管缺血事件的发生。固然入选的中国东谈主群占80%以上，但亚组分析教唆，中国东谈主群及非中国东谈主群，其限制与举座东谈主群近似。这一发现对于腹黑病诊疗边界来说是一个要紧的破损，融会了ACS患者1月双抗后单用替格瑞洛的安全性及灵验性，为临床大夫诊疗这类患者提供了表面基础及循证医学凭据。
对于ULTIMATE-DAPT议论取得的建设，高晓飞解释暗意这离不开严格的入组模范、可靠的统计学分析，以及科学的议论想象。值得眷注的是，PCI术后三个月ACS患者自己处于不良事件高发风险期，这与使用单抗如故双抗无关。基于此，本次ULTIMATE-DAPT议论在PCI术后3个月将发生不良事件的患者摈斥之后才进行速即化，而不是PCI之后坐窝速即，这是该议论的上风之一，为后续积极的议论限制提供了有劲的撑执。
此外，第一次速即化IVUS-ACS议论是面前为止第四个入选样本量较大的、比较血管内超声（IVUS）和造影指令ACS患者PCI的多中心速即对照议论，其限制发现对于ACS患者，与造影领导比较，血管内超声领导药物支架植入不错权贵责怪1年随访由心源性物化、靶血管心梗和临床驱动的靶病变血运重建构成的靶血管失败（TVF）复合绝顶事件。这一议论限制的发表和公布为IVUS领导ACS患者介入诊疗增添有劲凭据。
图 IVUS-ACS议论
况且联结ULTIMATE-DAPT议论亦不错看出，腔内影像的使用能进一步提高DAPT 1个月后替格瑞洛单药抗血小板诊疗的安全性。总体而言，IVUS-ACS & ULTIMATE-DAPT两项议论恶果有可能会窜改国表里现存的指南，绝顶是2024年ACC行将更新的指南，优化介出手术操作技巧及术后药物诊疗有筹画，从而接济冠心病患者的诊疗效果和预后水平。
在血脂经管方面，高晓飞解释指出真正宇宙议论标明，STEMI后 1 年内极高危患者，（LDL）达标率仅38.3%，血脂达标及降脂药物处方情况不睬想[10]。议论发现冠状动脉粥样硬化斑块的消退主要由高剂量他汀（HIS）驱动，而较低的LDL-C水平是斑块体积大幅减少的权衡因子[10]。本次ACC上公布的PREVENT议论发现与单纯最好药物诊疗（OMT）比较，驻防性PCI集合OMT诊疗冠状动脉易损斑块能权贵责怪患者TVF风险、责怪患者全因物化、心肌梗死和血运重建风险[12-13]。这为临床冠心病诊疗提供了新的视角。
叶飞解释追念暗意，抗栓和动脉粥样硬化是咱们临床大夫不可闪避的两个话题，这些话题王人围绕着动脉粥样硬化局促后如何放支架、如何更好地抗栓诊疗以及非造孽病变问题。既然莫得发闯祸件，咱们如何去诊疗，到底是最强化的优化诊疗如故仍是局促了作念PCI，这些王人长短常故酷好的话题，但还有好多未知的论断，有待临床进一步探索。
2023 ESC ACS指南深度解读
路雯解释指出ACS患者的抗栓诊疗需要眷注个体化经管，对于不怜悯况的东谈主群，需要采纳不同计谋，有蔓延抗栓的，也有镌汰抗栓或者是降阶诊疗的，其目的王人是为了让患者最猛进程受益于缺血和出血风险的均衡。随后路雯解释区别从ACS患者抗血栓诊疗有筹画历程建议、个体化抗血小板疗程及蔓延抗栓建议、归并口服抗凝药患者的建议等方面 对《2023 ESC ACS指南》[1]进行了深度解读。
图 2023 ESC ACS指南更新要点
其中值得眷注的是，无论ACS患者给与何种诊疗计谋，替格瑞洛均为指南I类推选。指南将包括阿司匹林和新式P2Y12受体扼制剂[替格瑞洛或普拉格雷（普拉格雷未在中国获批）]在内的DAPT行动ACS患者的首选计谋（I类推选）。惟有在替格瑞洛/普拉格雷有禁忌症或无法获取时，才推选在某些进步血风险患者中使用氯吡格雷。
对于责怪ACS患者前12个月出血风险的抗血小板计谋，路雯解释暗意，指南初度更新将镌汰DAPT疗程至3-6个月，后续进行单抗诊疗，并明确推选P2Y12受体扼制剂。这是指南初度明确提倡镌汰DAPT后单抗药物更优先推选P2Y12受体扼制剂而不是阿司匹林。况且指南不推选在ACS事件发生后的前30天内履行抗血小板的降阶诊疗，因为ACS之后一个月内血栓风险最高，是以不建议任何体式的降阶。
此外，对于围术期的抗凝有筹画和抗血小板的预处理，指南也作出了对应的个体化推选。总体而言，2023 ESC指南开释出P2Y12受体扼制剂在ACS诊疗中地位徐徐增强的信号，DAPT仍然是ACS患者的模范诊疗有筹画，但临床不错根据患者的轮廓情况，进行镌汰DAPT疗程的尝试，绝顶是ULTIMATE-DAPT议论限制公布之后，融会了ACS患者1月双抗后单用替格瑞洛的安全性及灵验性，为临床实践提供了有劲依据。
盘考程序
在叶飞解释的主执下，盛建龙解释和史海波解释就临床抗栓诊疗的常见热门问题进行了精彩盘考。盛建龙解释暗意为均衡出血缺血风险，临床在连接探索最好的抗板有筹画。绝顶是替格瑞洛，具有起效马上、抗血小板活性个体相反小、停药后血小板功能收复快的优点，为临床优化抗板有筹画提供了新想路。
图 盛建龙解释点评盘考
但由于在履行临床中，ACS患者口服药物诊疗的花样相对结伙，对于术后是否停用DAPT、多久停用DAPT，临床大夫们仍存在一定费神。IVUS-ACS & ULTIMATE-DAPT两项议论区别聚焦于PCI领导计谋和抗板有筹画的优化。其中ULTIMATE-DAPT议论在长远理解此前系列议论弱势的基础上，进行了更为长远的探讨。对于领导临床DAPT诊疗具有膺惩道理。迎面临患者不肯服用DAPT或牵挂出血风险时，不错谈判在一个月后停用双抗，改为单抗诊疗，对于归并高血风险的患者是有利的。绝顶是给与P2Y12受体扼制剂单抗诊疗，其益处更为权贵。议论团队为此提供了膺惩凭据撑执，异日可能鼓动相关指南的更新与完善。
在冠心病经管方面，除了抗栓诊疗外，降速斑块阐扬一样至关膺惩。抗栓诊疗旨在驻防血栓事件的发生，而斑块经管则有助于责怪不良事件的发生风险。现存凭据标明，他汀诊疗在斑块经管方面具有权贵效果，且已得到无为认同。值得真贵的是，跟着影像学本事的连接发展，易损斑块的办法也徐徐受到眷注。针对ACS患者抗血管诊疗率与指南推选、药物诊疗率、盲从性及临床旅途之间存在的差距问题，咱们需要从临床角度提倡处置有筹画。强调全生命周期经管的膺惩性，确保患者采纳范例、灵验地诊疗。同期，加强患者涵养，提高其对药物诊疗膺惩性的阻塞，减少因诬蔑或冷落而导致的诊疗中断时势。此外，建造健全的随访轨制，实时监测患者病情变化，调节诊疗有筹画，以扫尾最好诊疗效果。
史海波解释指出在抗栓此过程中，咱们一直在长远想考一个中枢问题：尽管咱们在临床上无为盘考如P2Y12受体扼制剂集合阿司匹林等诊疗有筹画的临床获益，但咱们究竟应设定如何的主义？或者说，咱们应追求何种最终效果？以降脂诊疗为例，它已徐徐发展为一套完善的血脂经管指南，其重心更多地体面前经管方面。
图 史海波解释点评盘考
尽管咱们领有无边议论凭据，不同的议论限制为咱们提供了丰富的信息，但在抗血小板诊疗方面，咱们仍需明确诊疗的靶标。举例，咱们是应眷注血小板功能的某一特定方面，如故应从临床角度寻求生化或生物学上的记号性目的？这如实是一个值得咱们长远想考的问题。在之前的盘考中，两位各人也提到了个性化诊疗的膺惩性。每个患者的情况王人是独到的，就如同血脂诊疗在不同临床环境下需达到不同的主义一样。那么，抗血小板诊疗是否也应设定近似的主义？咱们应如何笃定诊疗的达标模范？这无疑是值得咱们长远探讨的问题。
同期，对于旅途经管、临床相反等方面的盘考，史海波解释指出对于临床旅途与范例化诊疗之间的相反主要源于临床大夫的常识获取和跟进学习不及。此外，患者涵养亦然一个要津因素，邃密的患者涵养有助于提高患者的盲从性，从而确保诊疗的获胜进行。从电子化的角度看，咱们不错鉴戒中医诊疗的理念，如“几个一”的办法，将其哄骗于临床经管。举例，不错将诊疗有筹画、康复技能等整合成一种统统旅途化或表单式的经管花样，以便在患者就诊时八成快速、准确地提供范例化诊疗。同期，咱们还应眷注患者的障碍症状，并根据履行情况调节诊疗有筹画。
基于现存气象，如何镌汰DAPT疗程并谈判停用P2Y12受体扼制剂或阿司匹林。根据之前的盘考，咱们仍是形成了一定的共鸣：尽量不休用P2Y12受体扼制剂，而最初谈判停用阿司匹林。这是因为从出血风险的角度看，连接P2Y12受体扼制剂可能更有道理。同期，咱们还应眷注如何使这种诊疗模式成为常态化，这需要基于指南的变更和推选，以及临床大夫的撑执和患者的采纳度。在聘用P2Y12受体扼制剂单抗时，咱们应轮廓谈判多种因素，如患者的年事、病变的长度和部位、是否使用支架诊疗以及疾病的类型（如ACS或平淡心绞痛）等。最终，咱们的主义应是在得到临床凭据的基础上，进一步明确诊疗的主义和靶向，以确保患者八成得到愈加精确和灵验的诊疗。
追念
叶飞解释追念暗意，对于一项议论，咱们可能需要消耗较万古分进行盘考，毕竟无法在短时安分将总共信息统统整合。因此，这次心血管内科临床诊疗想维接济边幅，显得尤为有道理。在现时的医疗实践中，临床大夫时常依据现存的指南和大型临床议论进行诊疗决策，但并非一味解雇指南。高晓飞解释前瞻性地先容了2024年ACC的新热门，这些热门可能在异日3至5年内影响临床指南的更新。而路雯解释则详确解读了现存指南的推选内容。但咱们也必须阻塞到，这些指南在异日具体如何变化咱们面前还无法准确权衡。
图 叶飞解释追念
此外，咱们还需要眷注个性化诊疗的膺惩性。个性化诊疗触及患者因素、病变因素和操作因素等多个方面。固然指南为不同患者、不同操作和药物诊疗提供了结伙化经管建议，但每个患者王人是独到的个体，大夫必须联结履行情况进行想考，以确保诊疗既灵验又安全，幸免毋庸要的反作用。对于异日医疗的发展主义，咱们也进行了长远探讨。固然有东谈主提倡是否不错通过东谈主工智能本事扫尾医疗的统统贪图机化，但咱们以为这仍存在诸多问题和挑战。举例，如何准确判断患者的真正病情、如何幸免误诊和误治等。因此，在现时的医疗实践中，大夫的教养和判断仍然不可或缺。
咱们还谈到了患者的盲从性和大夫的盲从性问题。咱们发现，好多大夫在诊疗过程中可能会根据我方的教养和判断对指南进行修改，这可能会影响到诊疗效果。因此，咱们敕令大夫们应愈加严谨地解雇指南，确保诊疗的科学性和灵验性。临了，咱们但愿通过这次会议，大众八成更新不雅念，阻塞到现存的指南是咱们的诊疗基础，但异日的议论可能会带来新的变化和破损。咱们需要紧跟期间标准，连接更新常识，以便为患者提供更好的医疗就业。同期，咱们也期待通过这次会议的沟通与盘考，八成引发更多的议论灵感和立异想维，为心血管内科的临床诊疗作事作念出更大的孝顺。
参考文件：
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